" ‘중대한’ 문턱 높은 CI보험… 소비자 혼선 여전"

사망보험금 일부 선지급 구조, 일반 진단비 보험과 달라장해 기준 충족해야 지급, 보험금 청구 분쟁으로 이어져

최근 온라인 커뮤니티를 중심으로 중대한 질병(Critical Illness, CI)보험 해지와 점검을 둘러싼 소비자 관심이 커지고 있다. 과거 가입한 CI보험을 계속 유지해야 할지, 일반 건강보험으로 갈아타야 할지를 두고 문의가 이어지는 모습이다.

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일반적인 암·뇌·심장질환을 보장하는 보험으로 알고 가입했지만, 실제 보험금 지급 기준이 일반 진단비 보험과 달라 청구 단계에서 혼선을 겪는 사례도 적지 않다.

CI보험은 종신보험 기반으로 한 생명보험 상품으로, 피보험자가 사망할 때 지급될 사망보험금의 일부를 ‘중대한 질병’ 발생 시 먼저 지급하는 구조다. 일반 건강보험처럼 별도의 진단비를 추가로 지급하는 방식이 아니라, 주계약 사망보험금의 일부(통상 50~80%)를 먼저 지급하는 형태다.

예를 들어 사망보험금 1억원, 선지급 비율 80%인 상품이라면 약관상 정한 ‘중대한 질병’ 발생 시 8000만원을 먼저 받고, 이후 사망 시 나머지 2000만원을 받게 된다. 이 때문에 한 번 보험금을 수령하면 사망보장이 줄어들고, 이후 다른 중대한 질병이 발생하더라도 추가 보장은 제한될 수 있다.

논란의 핵심은 약관상 ‘중대한’이라는 요건이다. 일반 건강보험은 통상 약관에서 정한 진단명과 검사 결과가 확인되면 보험금이 지급된다. 반면 CI보험은 단순히 질병 진단만으로는 부족하고, 약관에서 정한 중증도를 충족해야 하는 경우가 많다.

이로 인해 보험사와 소비자 간 분쟁도 빈번하다. 한 사례로 생명보험에 가입한 40대 후반 A씨는 15년 전 대형 생명보험사의 CI보험에 가입했다. 최근 뇌경색 진단을 받고 보행 보조기 없이는 이동이 어려운 상태였지만, 보험사는 “일정 수준의 일상생활이 가능하다”는 이유로 ‘중대한 장해’에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다.

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A씨는 “집 안에서도 보조기가 없으면 생활이 불가능한데, 지급할 수 없다는 말에 한 번 더 무너지는 느낌이었다”고 말했다.

일반 소비자는 뇌출혈이나 뇌경색 진단 시 보험금이 지급될 것으로 생각하기 쉽지만, CI보험에서는 진단만으로 보험금이 바로 지급되지 않을 수 있다. 약관상 ‘중대한 뇌졸중’으로 인정되려면 뇌혈액순환 장애로 인한 영구적인 신경학적 결손(장해지급률 25% 이상)이 남고, 그 결과 일상생활 기본동작에 중대한 제한이 발생한 상태가 확인돼야 한다. 

이처럼 소비자가 체감하는 질병의 심각성과 약관상 판단 기준 간 괴리가 분쟁으로 이어지는 경우가 적지 않다.

한 손해사정사는 “CI보험을 일반 진단비 보험과 같은 개념으로 이해하면 실제 청구 단계에서 예상과 다른 결과를 마주할 수 있다”며 “가입한 상품의 구조를 정확히 점검할 필요가 있다”고 말했다.

이어 “해지나 리모델링을 쉽게 결정하기보다는, 현재 가입한 상품의 약관상 보장 범위와 선지급 구조, 특약 구성 등을 확인해 보는 것이 좋다”고 덧붙였다.

또한 보험금 청구 시에는 단순 진단서 외에 장해 상태를 입증할 수 있는 자료를 함께 준비하는 것이 중요하다고 조언했다. 뇌졸중의 경우 재활치료 기록, 보행 보조기 사용 여부, 일상생활 수행능력 평가 자료 등이 판단 근거로 활용될 수 있다는 설명이다.

보험업계 관계자는 “CI보험은 사망보장과 중대한 질병 보장을 함께 담은 구조여서 일반 건강보험과는 차이가 있다”며 “기존 계약의 납입 기간과 해지환급금, 특약 구성 등을 확인한 뒤 부족한 뇌·심장 보장은 일반 건강보험으로 보완하는 방식도 검토할 수 있다”고 말했다.

 

출처 : 한국보험신문(https://www.insnews.co.kr)

 

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