통칭 실비. 질병 또는 상해사고 시 병원에 입원하거나 통원 치료를 받거나, 약 처방을 받을 경우 이 비용을 지원하는 보험이다. 즉 실제 납입한 병원비 약제비를 지원하는 보험이다.
실손보험 출시 후 2008년까지는 단독실비는 가입이 불가능했고 건강보험 내에 특약으로 가입하게 되어 있었다. 2009년 3월부터 단독실손이 가능해졌다.
2017년 4월 등장한 3세대 실손의료보험은 부정교합, 치매를 보상하는 대신 도수치료와 MRI를 특약으로 빼냈으며, 유병자실손의 경우에는 아예 도수치료와 MRI, 통원치료가 적용되지 않는다. 대신 1, 2세대 실손의료보험에 비해 보험료가 훨씬 저렴하고 15년마다 한 번씩 재가입[11]해야 한다.
실손의료보험은 보험 사고율이 120%로 손해율이 매우 높아 보험사가 손해를 보는 상품이다. 일정 부분의 대해서는 계약자도 엄청난 손해인데, 실손은 0.5%의 계약자가 전체 보험금의 60%를 차지하고 있기 때문이다. 그런데 1, 2, 3세대 실손의료보험은 정부에서 나이와 위험요율에 따라 일률적으로 금액 산정에 간섭하다보니 국민건강보험처럼 전 계약자가 동시에 보험료가 오르게 되어 있다. 그렇기 때문에 보험사나 일반 소비자 모두 자동차 보험처럼 사고발생이 없는 소비자를 위해 실손비 청구 많이 하는 사람들만 보험료가 오르게 하고 실손 청구가 적은 사람은 보험료를 낮춰달라고 요구하고 있기도 하다.
그래서 등장한 것이 2021년 7월부터 가입되는 4세대 실손의료보험이다. 이 보험은 비급여치료를 자주 받는 소수가 더 많은 보험료를 내게 되는 구조로 되어 있다. 그래서 보험 지급금이 3세대보다 줄어드는 대신 기본 보험료가 더 저렴해졌다. 또한 빠르게 변화하는 의료 시장에 대응하기 위해 재가입 주기도 5년으로 단축되었다.
4세대 실손의료보험은 도수치료와 MRI를 다시 기본계약에 포함하는 대신 급여와 비급여를 구분하였다. 비급여에 해당되는 보험금 청구량을 기준으로로 고객을 5개 등급으로 나누고 최대 연 300%의 보험료 할증을 청구하여 비급여 진료를 많이 받는 사람은 높은 보험료를 지불해야 한다.
실손의료보험은 1세대에 가까울수록 보험금 청구 내역과 무관하게 보험료가 상승한다. 흔히 말하는 의료 쇼핑을 권장하는 보험이 1세대 실손의료보험이다. 그러므로 비급여 진료를 자주 받는 사람들은 오래된 보험 제도가 더 유리하다. 반대로 병원에 자주 갈 일이 없는 청년층의 경우 비급여 진료를 받지 않은 사람에게 보험료 할인을 제공하는 4세대 실손의료보험에 가입하는 게 더 유리하다.
실손의료보험 보상 대상에서 제외되는 대표적인 예로는 미용, 성형, 정신질환, 고의적 사고, 치질, 임신, 출산, 치아우식증, 잇몸질환, 간병인비용 등이 있다.
| 가입시점(구분) | 2005년9월~2009년 7월 | 2009년8월~2009년9월 |
| 일반상해의료비 1,000만원 | 입/통원 구분없이 1,000만원 한도로 100% 보상 | |
| 입원의료비 | 본인부담금+비급여의 100%보상 | |
| 통원의료비 | 공제금액 5천원 | |
| 가입금액 | 1억/30, 50, 100 또는 3,000/10 |
1억원/ 30만원 |
| 보장기간 | 80세 또는 100세 | 100세 |
| 갱신주기 | 5년 | 3년 |
| 자동차사고/산재사고 | 100%보상 또는 50%, 40%보상 | 50%, 40%보상 |
| 면 책사항 | 365일 보장 / 180일 면책 | 365일 보장 / 180일 면책 |
| 가입시점 | 2009년10월~2012년12월 | 2013년01월~2015년08월 | 2015년09월~2015년12월 | 2016년01월~2017년03월 |
| 입원의료비 | 병원비의 90% | 병원비의 90% 또는 80% |
표준형80% 선택형(급여90%/비급여80%) |
|
| 통원의료비 |
공제금액 : 의원1만원, 병원1.5만원, 종합병원 2만원 |
공제금액 : 의원1만원, 병원1.5만원, 종합병원 2만원 또는 급여90%, 비급여80% 중 공제금액이 큰 것을 공제한다. |
||
| 가입금액 | 5,000만원/30만원 | |||
| 갱신주기 | 3년 | 1년 | ||
| 자동차사고 / 산재사고 | 40% | 병원비의 급여90% / 비급여80% | ||
| 면책특징 | 365일보장 / 90일면책 | 5,000만원소진시 90일면책 | ||
| 특이사항 | 본인부담금 상한제표기 | 종합입/통원 삭제 | 본인부담금 상한제 적용 | 본인부담금 상한제 확대시행 |
| 보장기간 | 100세 | |||
3세대 실손의료비 특약
| 보장내용 | 가입금액 |
| 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 : 1년단위로 350만원 이내 50회까지 보상한다. | 350만원 |
| 자가공명영상진단(MRI/MRA) : 1년 단위로 년간 300만원 한도 내에서 보상한다. | 300만원 |
| 주사치료 : 1년 단위로 년간 250만원 한도내에서 50회까지 보상한다. | 250만원 |
댓글