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4세대실손의료비 제대로 알기

by 렛츠7 2023. 2. 16.
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4세대실손의료비의 주요특징

 피보험자의 급여 본인부담금 및 비급여 의료비를 보장하는 실손의료비 단독 상품입니다. 다만, 비급여 의료비는 기본형 실손의료비에서 보상하지 않으며, 특약형 실손의료비를 가입한 경우에만 보장받을 수 있습니다.

 

상품명으로 보는 상품의 특징

무배당 계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다. 실손보험 상해,질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품입니다. 갱신형 보험계약 갱신 시 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인 상될 수 있습니다.

 .

기 본 형

상해급여형 질병급여형 : 입통원 합산 연간 보험가입금액 (최대 5천만원) 한도 보상 (, 통원은 1회당 최대 20만원 한도 보상), 단 본인부담금은 입원시 본인부담금의 20%, 통원시 1회당 의료기관별 1~2만원과 보장대상의료비의 20%중 큰금액

특 약 형

상해비급여형 질병비급여형주 입통원 합산 연간 보험가입금액 (최대 5천만원) 한도 보상 (, 통원은 1회당 최대 20만원 한도, 연간 100회에 한하여 보상

3대 비급여형 : 1. 도수치료/체외충격파치료/증식치료 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 연간 350만원 이내에서 50회까지 보상,

2. 주사료 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 연간 250만원 이내에서 50회까지 보상

3. 자기공명 영상진단 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 연간 300만원 한도 보상

단 본인부담금은 입원시 의료비의 30%, 통원1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰금액 그리고 상급병실료차액은 비급여병실료의 50%, 1일평균 10만원한도 보상 또한 3대비급여의 경우 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰금액

주의할사항

국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 의료비 중 본 인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 실제 부담한 금액에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액) 40%를 한도 내에서 보상합니다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10 회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50 회까지 보상합니다.

동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입하더라도 실제 발 생한 손해(비용)을 초과하여 보험금을 지급하지 않습니다. (중복 가입 시 비례 보상),  동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실손보상형 담보에 가입하여 불필요 하게 보험료를 납입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

 

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

-상해급여형 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상 실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해 친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익 자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본 인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

-회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활 동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르 내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련이 필요한 등반을 말합니 다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운 전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다.

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

-회사는 다음의 급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민 건강보험 관련법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급 이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본 인부담금 상한제)

3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상 계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의 료비. 다만, 본인부담의료비 보상합니다.

4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자 에 해당하지 않는 자가 동법 제26(권역응급의료센터의 지정) 에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」 제3조의4(상급종합병 원 지정)에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응 급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

(2) 질병급여형

-회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상 실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해 친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본 인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

5. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

-회사는 다음의 급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 아래의 질병분류기준은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생 한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보 상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공 수정관련 합병증(N96∼N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부 담금 및 보험가입일부터 2년 이내에 발생한 의료비

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태 아인 경우에는 보상합니다.

5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

-회사는 다음의 급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민 건강보험 관련법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급 이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본 인부담금 상한제)

3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3 (보장종목별 보상내용) (2) 질병급여형 제1항 및 제3항 내지 제8항에 따라 보상합니다.

5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료 법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감 염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합 니다)

6. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자 에 해당하지 않는 자가 동법 제26(권역응급의료센터의 지정) 에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」 제3조의4(상급종합병 원 지정)에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응 급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

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